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健康险从“理赔型”升级“管理型”

2019-12-04 13:20:06 分类:健康险    

  近日,友邦保险联合微医集团推出针对乳腺癌的单病种保险产品“守护丽人医疗保险”。据悉,友邦保险、微医集团和镁信健康三方致力于整合资源,打通医、药、险核心环节,提供从预防、就医、用药到康复的乳腺癌防治全流程服务。从单病种保险切入,三方力图推动商业健康险从“理赔型”向“管理型”转变。

  何为“单病种”

  目前保险公司推出的 “单病种保险”,很多人理解为针对某种特定疾病的保险产品,如针对糖尿病的保险产品,针对某类恶性肿瘤的保险产品,都被称为单病种保险。

  其实,医疗领域对单病种有明确界定。

  在医疗领域,人们经常谈到“单病种”和“单病种付费”这两个名词。

  在医疗领域,单病种指的是种单一的、不会产生并发症的疾病。常见的有非化脓性阑尾炎,胆囊炎,胆结石,剖宫产等。

  单病种付费是医疗保险费用支付方式之一。它采取按规定病种费用支付额后付制的结算方式,分为医疗保险基金支付额、参保人员自付额两部分。参保人员在出院时需按规定交纳自付额及不列入病种费用自付额的医疗服务费用;应由医疗保险基金支付的,定点医院记账后向医保经办机构申报结算。无论实际费用高于或低于规定支付额,均按规定的支付额支付。

  单病种可以转化为非单病种。

  单病种合并其他疾病或出现重大合并症、并发症,费用难以控制时,及时到合疗办备案,符合条件时可以转为非单病种执行。主要条件有以下几项:临床诊断依据充足;其他疾病的存在影响单病种的治疗进程和预后,并进行治疗产生费用;需要其他科室协助诊治或进行转科治疗;治疗重大合并症或并发症以及其它需要治疗的疾病所产生的费用超过单病种定额标准的20%。

  乳腺癌是发生在乳腺腺体上皮组织的一种恶性肿瘤,属于单病种。

  这里还需要注意的一点是,“单病种”和医院里“单病种门诊”中的单病种含义并不完全一致。

  单病种门诊是医疗机构为了解决因挂错号、走错门而白白浪费时间的情况而开始的单一病种门诊。如在不少医院推出了疼痛门诊、骨质疏松门诊、糖尿病门诊等病种门诊,除了名称让人很感新鲜,看病挂号也方便很多,单病种门诊的全新就医路径,能从一定程度减少挂错号的情况,另外还能为患者节约时间,免去不必要的医疗开支。

  提供全流程服务

  长期以来,商业健康保险较难融入公立医疗体系,而且一般是事后报销,这就无法进行事前的管理,对健康的干预有限,更谈不上让消费者“用最少保费得到最优健康效果”的目标。

  单病种是一个很好的切入点。单病种管理是由医生、护士与其他人员对一特定的疾病,做最适当的有顺序和时间性的计划安排,以减少康复的延迟及资源的浪费,使服务对象获得最佳的医护质量。

  商业保险正在尝试通过单病种建立健康干预体系,从而推动健康险规模的进一步扩大。

  微医相关负责人表示,此次与友邦保险共同合作,正是希望能抓住单病种健康险这一市场机遇,把健康从“赔付型”升级为“管理型”。单病种健康险,是用户付费购买某个疾病的保险后,获得该疾病的专业全程管理服务包,保费就是对用户全套有效管理所花费的医疗成本。用户越健康、发病后病情控制越好,对保险公司、用户来说就是双赢。

  然而,全程管理不仅涉及保险,还有预防、治疗、用药等方面。“面对与医疗、医药的弱连接,友邦打破了‘寿险化’的精算传统,对内优化精算和运作系统,让保险的核心能力更贴近用户不同生命周期的需求。”友邦相关负责人表示。

  除了对内,还必须对外。

  占有稀缺的优质医疗资源是商业保险公司建立健康险服务体系的核心壁垒。

  “如今,市面上的单病险大部分仅提供一个(连锁)医疗机构的诊疗支持,服务范围有限,而且后续的用药尤其新药、特药的支持比较弱,商业保险无法做到真正的医疗成本最低、健康效果最优。”健康险业内人士表示。

  这是友邦保险在2018年5月与微医结成战略合作伙伴之后,双方在医疗、保险领域的进一步融合。“友邦之所以会选择微医,主要是看中了微医作为国内领先的数字医疗网络,其拥有的优质和稀缺的医疗健康资源以及对综合医疗服务的运营、技术支撑能力。”友邦相关负责人表示。截至2019年3月,微医连接了全国30个省市的2700家重点医院,28万名医生,搭建起线上线下、全科专科融合的医疗资源供应体系,实际注册用户超过1.9亿,累计服务人次超过8.1亿。

  在微医携手友邦共同打造的该款保险产品中,微医九年深耕医疗领域积累的丰富优质医疗资源与技术可为用户提供早期乳腺癌疾病风险评估及专家解读;若患病后可提供中国权威乳腺癌专家团队二次诊疗,并给出诊疗意见及治疗方案;住院过程中,微医可推荐并安排优选对症医院的住院床位,为用户解决医疗资源紧张的就医难题;康复时期提供心理咨询专业医疗健康服务。

  业内专家认为,单病种保险的闭环跑通,对数据积累、精细化管理决策会有很强的推动作用,也让打通后端标准化医疗成为可能。在提供服务的过程中,微医的医疗健康服务标准化、数据化与线上线下的协同能力也得到加速强化。

  医、药、保全面联动后,用户最直观的变化就是“一站式”,从过去的“光理赔”到健康时做筛查、患病时给诊疗、用药时买到药、康复时有人管,这是商业健康险从“理赔型”到“管理型”的重大转变。

  随着在单病险领域的逐个突破,商业健康险将不再是单一的支付方,而是联动行业、真正深入健康领域的巨头,提高参保人乃至全人群的抗疾病风险能力,迎来商业健康险的新增长。

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